MAS INFORMACION CON RESPECTO AL DILEMA BIOETICO DEL AMPARO SOLICITADO POR LOS PADRES DE UN FETO ANENCEFALICO.
En la ciudad de Mar del Plata enel a�o 1996 el Poder Judicial de Mar del Plata solicit� a la Universidad nacional de Mar del Plata para que el Comit� de Bio�tica de la citada Universidad se expidiera acerca de un caso de anencefalia
El Comit� de Bio�tica de la Universidad NMdP, como todo Comit�/Comisi�n de Bio�tica, es INTERDISCIPLINARIO, analizando CADA CASO en forma TRASDISCIPLINAR, o sea, construyendo el espacio entre todos en donde se busca informaci�n, se explicitan los diferentes actores involucrados en el problema,se trabajan los riesgos y beneficios de posibles soluciones,desde todas las �ptimas que se van presentando, y entre todos, dial�gicamente, con argumentaciones racionales y razonables, se trata de llegar a un consenso o al menos a un acuerdo de mayor�a.
Recordamos muy expresamente que las opiniones Bio�ticas que emiten las Comisiones o Comit�s, NO SON VINCULANTES. Son opiniones interdisciplinarias de personas de diversas profesiones y enfoques filos�fico-religiosos, que con fundamentaciones cient�ficas y bio�ticas, aportanm�s consideraciones sobre los casos dilem�ticas que va creando la tecnociencia actual.
Transcribimos lo referente al primer caso:
SR JUEZ EN LO CRIMINAL Y CORRECIONAL N�3
DR PEDRO FEDERICO HOOFT
JUZGADO PENAL N*3
MAR DEL PLATA
SU DESPACHO
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De mi consideraci�n:
En mi caracter de Coordinador del Programa Tem�tico Interdisciplinario en Bioetica de la UNMP,tengo el agrado de dirigirme a Ud en respuesta a la solicitud de opini�n respecto a riesgos gen�ticos de XXX, s/acci�n de amparo, N* XX
ANTECEDENTES m�dicos de acuerdo con el expediente:
Ha tenido tres embarazos que no llegaron a t�rmino: El primero, interrumpido por microces�rea por presentar feto con ANENCEFALIA (no se especifica el sexo del mismo). El segundo provocado por razones m�dicas .El tercero, muerto in �tero, presentaba malformaciones sin especificar la naturaleza de las mismas (tampoco se especifica sexo).
Y un cuarto embarazo llegado a t�rmino, con una ni�a normal.
En el actual,(quinto) se diagn�stica nuevamente por ecograf�a ANENCEFALIA.
CONSIDERACIONES MEDICAS con respecto a la ANENCEFALIA:
La Anencefalia, consiste en un defecto de cierre del tubo neural en las primeras semanas de embarazo.Si la falla del cierre ocurre en la parte superior del tubo neural, se poducir� una ANENCEFALIA, es decir, falta de huesos en el cr�neo, exponiendo de esta manera en forma total o parcial al cerebro, s�lo protegido por las meninges al medio externo, resultando, esta situaci�n en todos los casos (en el estado cient�fico actual) incompatible con la vida.
Los defectos de cierre del tubo neural, ocurren en la poblaci�n general con una frecuencia de 1/pmil nacimientos.Su etiolog�a es polig�nica, es decir, los padres (ambos) aportan genes predisponentes a que este defecto pueda ocurrir, pero es necesario la ocurrencia de factores externos al feto,que no se conocen (en este caso intrauterinos), para que, conjuntamente con los factores g�nicos antes mencionados, el defecto de cierre suceda.
El riesgo de repetici�n no sigue las leyes de Mendel sino sigue los prinicipos de la gen�tica cuantitativa, es decir, la estimaci�n del riesgo se hace en forma emp�rica, de tal manera que una mujer que ya ha tenido un antecedente, su riesgo para el segundo embarazo se elevar�a al 5%, pudi�ndose disminuir al 3%, con la administraci�n de Acido F�lico, 1 mgr diario, administrado a partir de la concepci�n.
Existiendo un segundo embarazo, como el actual, con el mismo cuadro, elevar�a el riesgo para un pr�ximo embarazo al 13% aproximadamente.Sin embargo, en casos como estos, no espor�dicos, han sido descriptos algunos que siguen las leyes de Mendel, como el que figura en el Cat�logo de "Mendelian Inheritance of Man de Victor MacKusick" McK 206500 ANENCEFALIA ,de herencia autos�mica recesiva que elevar�a el riesgo de repetici�n al 25%, y otros con una herencia recesiva ligada al cromosoma X como en los cuadros de ANENCEFALIA-ESPINA BIFIDA (McK 301410), arrojando un riesgo del 50% para los hijos varones (en este caso no sabemos el sexo de los anteriores, y la �nica sana es mujer).
Resumiendo: pese no haberse efectuado un estudio gen�tico que hubiera ayudado a arrojar luz sobre la etiolog�a de este cuadro, se puede afirmar con un alto grado de certeza, que en el mejor de los casos, el riesgo para un futuro embarazo (en este caso el sexto), ser�a del 13%, y para el peor se elevar�a al 25% sin tener en cuenta el sexo.
CONSIDERACIONES BIOETICAS:
La literatura m�dica muestra que el 57% de los anenc�falos fallecen en las primeras 24 horas de haber nacido, que s�lo el 15% sobreviven tres dias y que son excepcionales los casos que alcanzan una semana de vida sin medidas de sost�n.
Harrison M.R "The anencephalic fetus as donor". Lancet 1986,2,1383-85. Landwirth: Pediatrics 1988.82:257-59, y el Transplant Policy Center del estado de Mischingan:Hasting Center Rep. 1988.18.( Octubre/Noviembre):28-30 proponen que la condici�n "cerebro ausente" del anenc�falo ha de formar una categor�a propia con la misma significaci�n �tica y legal que la muerte cerebral.
Otros proponen la teor�a de la "vida cerebral", de modo que el ni�o anenc�falo no alcanza a ser considerado persona, pues nunca llegar� a desarrollar funciones corticales.
El n�cleo del problema se focaliza en si el anenc�falo es considerado o no persona humana.
Desde el punto de vista biol�gico, todas sus c�lulas poseen informaci�n gen�tica perteneciente a la especie humana, y hasta el momento en que se produce el error en su desarrollo, este feto, no se diferencia en nada de otros fetos normales.De aqu� concluimos que sin lugar a dudas se trata de una persona humana(adhiri�ndonos a la concepci�n de que se es persona desde el momento mismo de la concepci�n). Lo contrario, ser�a admitir la posibilidad de que acontecimientos externos, que afectan a la embriog�nesis, son capaces de anular la condici�n de persona, o bien que esta condici�n, se adquiere, una vez que se llega a un determinado punto de la embriogen�sis.
La primera postura, llevar�a a admitir que la condici�n de persona puede perderse en determinadas circunstancias, y el segundo, justificar�a el aborto, si este se produce antes de un determinado momento.
Como conclusi�n de estas consideraciones,mi opini�n es que el feto anenc�falo es una persona, y que configura un caso especial, equiparable al que se plantea con los donantes de �rganos, a los que se ha constatado una muerte cerebral. En el caso que nos ocupa, no hay tal muerte cerebral, pero, est� claro que no hay ninguna posibilidad de alcanzar una vida viable una vez nacido.
En el presente caso , tenemos que considerar tambi�n la salud de la madre, entendiendo por salud tanto lo f�sico,lo ps�quico como lo social .
En varios folios de la Historia Clinica de la paciente, los m�dicos hacen constar la existencia de problemas relacionados con la afectaci�n del equilibrio ps�quico de la madre por las diversas situaciones referidas a embarazos que no llegaron a t�rmino , se�al�ndose especialmente una situaci�n anterior de embarazo con anancefalia.
Y ante esto hay que evaluar tambi�n que es madre de una ni�a de tres a�os que exige cuidados , dese�ndose la rodee un ambiente de estabilidad emocional.
Ante estas disquisiciones, estimo que el principio de no maleficencia, (respecto de la madre: interrumpir su actual ambarazo anancef�lico) tiene prioridad sobre el de beneficencia (respecto del feto), por el mero hecho que como hemos dicho, el feto, no tiene (en estos momentos de la ciencia m�dica) ninguna chance de reversi�n de su estado ayudado por la beneficencia m�dica. ......................
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Sin otro motivo, quedando a su disposici�n, saludo a Ud. muy atentamente
Dr. Justo Zanier
M�dico genetista
y
Coordinador del programa Interdisciplinario
de Bio�tica de la U.N.M.D.P
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Transcribimos a continuaci�n la opini�n Bio�tica de la otra causa Judicial solicitada por el Poder Judicial de Mendoza, esta vez realizada por una Comisi�n AD HOC del Comit� de Bio�tica de la UNMDP:
Mar del Plata 14 de abril 2000
DRA. XX
Abogada Co-Defensora Oficial de la
Justicia de Familia
Poder Judicial Mendoza
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De nuestra consideraci�n:
Habiendo recibido su solicitud de an�lisis bio�tico del 06 de abril de 2000, sobre el caso Autos N* YY,caratulado XXX que se tramita por ante el X Juzgado de Familia, y habiendo le�do los antecedentes m�dicos y psicol�gicos que se nos adjuntan exponemos nuestra opini�n.
DATOS :
-Paciente de 39 a�os. ( casada,separada y unida de hecho)
Antecedentes obst�tricos:
-Un parto por c�sarea en 1985
-Cursa su s�ptimo mes de embarazo.
-7 de marzo del 2000 se confirma diagn�stico de alteraci�n gen�tica grave en el feto: anencefalia. Diagn�stico certificado en reiteradas oportunidades .
-Obesa
-Su actual pareja de 29 a�os.( separado y sin hijos anteriores)
-El presente embarazo ser�a el primer hijo de esta pareja.
-En el informe psicol�gico se deja constancia que ambos expresan "sus sentimientos e ideas con claridad", y "refieren que ese embarazo hab�a sido deseado y que por el diagn�stico recibido desean suspenderlo". "Ambos presentan un gran monto de ansiedad y angustia refiriendo asimismo que la continuidad del embarazo complica la situaci�n afectiva de la pareja.."
-En el informe psicopatol�gico de la Se�ora X elevado por el perito m�dico forense del Poder Judicial de Mendoza, dice "que se la observa en el momento actual muy ansiosa y triste", condici�n que se incrementar� seguramente con el transcurso del tiempo. "La angustia y depresi�n pueden llegar a l�mites extremos imposibles de prever,pero que no dejan de ser de alto riesgo para s� misma y su pareja. Requiere tratamiento psiqui�trico inmediato, con psicoterapia y psicof�rmacos , como forma preventiva".
-En el Informe psicopatol�gico del Sr Y, se dice que "Presenta una reacci�n depresiva ansiosa leve por la vivencia que tiene, de que su c�nyuge est� embarazada y su beb� sea anencef�lico .Asimismo le preocupa el futuro de su mujer en lo referente a su salud ps�quica y f�sica."
CONSIDERACIONES MEDICAS:
-Una mujer portadora de un feto anencef�lico est� expuesta a que los riesgos del embarazo y proceso de parto se incrementen debido a:
"..probabilidad importante de polihidramnios, en una relaci�n que oscila entre el 30 y 50% seg�n las series, con todas las complicaciones involucradas tales como: dificultad respiratoria, hipotensi�n en dec�bito dorsal, mayor frecuencia de malpresentaciones, rotura uterina, embolia de l�quido amni�tico, aton�a uterina post partum y desprendimiento normoplacentario.
-Los fetos suelen ser grandes y la ausencia de cuello, sumado al peque�o tama�o de la cabeza, hacen que el tronco tienda a penetrar en el canal del parto junto con la cabeza provocando grave distocia." (de Consideraciones �ticas acerca de un embarazo anencef�lico .Comit� de Etica.Hospital Privado de Comunidad.Mar del Plata 1997, nimeo, trabajo presentado en las III Jornadas Argentinas y Latinoamericanas de Bio�tica Huerta Grande 1997)
A medida que contin�a el embarazo las posibilidades de inducci�n de un trabajo de parto con prostaglandinas disminuyen, al tiempo que aumenta el riesgo de ruptura uterina por la ces�rea previa que la se�ora tuvo.
En el presente caso el riesgo de interrupci�n del embarazo es directamente proporcional al tiempo transurrido (riesgo en la demora).
CONSIDERACIONES BIOETICAS:
Desde el punto de vista del Consentimiento Informado derivado del principio de Autonom�a, consideramos que la paciente es competente , siendo atendible su deseo conciente y manifiesto de interrumpir el embarazo (opini�n compartida por su pareja) puesto que la prosecuci�n de esta situaci�n le causa da�o ps�quico, riesgos f�sicos, y perturbaciones en su relaci�n familiar.
Desde el punto de vista del Principio de Beneficencia y No maleficencia :
Se deben implementar medidas terap�uticas para inducir el parto, teniendo primordialmente en cuenta la condici�n de la madre, dado que la situaci�n del feto es irreversible, y est� destinado a una muerte segura. La beneficencia m�dica debe orientarse en este caso hacia la madre , "Lo que es insoportable no puede ser de derecho".Tinant E (ob.cit .infra)
Acordamos con que "El car�cter inviable del feto incompatible con la vida, en nada disminuye la consideraci�n que el mismo merece, y de la que dimana el deber de actuar del equipo terap�utico responsable en la anticipaci�n inducida del parto, no s�lo conforme a las reglas de lex artis como puntualiza el magistrado "en todo momento y dentro de los l�mites posibles desde el punto de vista t�cnico m�dico,con el mayor respeto hacia la vida embrionaria destinada naturalmente a muerte por defectos cong�nitos" ( Eduardo Luis Tinant. "Aborto Terap�utico, principio pro minoris..", J.A.Buenos Aires, Octubre 28 ,1998. Supl.Esp.Bio�tica. Comentario al fallo del Dr. Pedro F.Hooft, Juzgado criminal y correccional de Mar del Plata, N*3, 5-9-97, A,K S/ AMPARO.
Si bien consideramos que el feto anencef�lico es una persona, esta situaci�n configura un caso especial equiparable al que se presenta con los donantes de �rganos, a los que se ha constatado una muerte cerebral. En el caso que nos ocupa, no hay tal muerte cerebral pero est� claro que no hay ninguna posibilidad de alcanzar una vida viable una vez nacido.
Desde el principio de Justicia:
Dado el estado de necesidad el bien jur�dico tutelado (la salud de la madre) reside en la no demora., no pudiendo al mismo tiempo proteger una vida que no tiene ninguna posibilidad de prosperar.
La falta de recursos econ�micos de la amparista la obliga a recurrir a un medio judicial que la expone a mostrar su intimidad y vida privada. Habiendo tenido medios suficientes habr�a resuelto esta situaci�n por otras v�as.
Por las razones anteriormente expuestas , esta Comisi�n Ad Hoc recomienda que se realicen las acciones terap�uticas que correspondan para que se efect�e sin dilaci�n de tiempo alguna la inducci�n al parto de la tutelada tratando de no aumentar la situaci�n de depresi�n y angustia por la que hace meses viene pasando la paciente y el grupo familiar.
Sin otro motivo saludamos a Ud. con atenta y distinguida consideraci�n.
Dr. Justo Zanier
M�dico Genetista
Coordinador del Programa Tem�tico Interdisciplinario
de Bio�tica de la UNMdP.
Lic. Ana Abraham Prof. Teresa L.Asn�riz
Psic�loga Prof. Filosof�a
Dr. En Filosof�a Sergio Cecchetto Dr.Horacio Salvador
Abogado
Dr.Pericles Xynos
M�dico Especialista en Ginecolog�a Oncol�gica